Pseudoinsomnie – nepravá nespavost

Nepravá nespavost je problém, který přivádí pacienty k praktickým lékařům nebo ke specialistům poměrně často.

Pseudoinsomnie tvoří 5–8 % všech případů nespavosti. Pseudonespavec se od nespavce neodlišuje. Jeho subjektivní problémy a stížnosti na kvalitu spánku jsou stejné. K lékaři přichází kvůli subjektivně vnímané úporné nespavosti trvající týdny, měsíce i roky. Klinicky významné je, že pseudonespavec se na rozdíl od nespavce cítí během dne dobře, bez potíží. Typická je podrážděná reakce „nejsem blázen, jen špatně spím, přes den jsem zcela v pořádku“.

Co je podstatou nepravé nespavosti

Podstatou pseudoinsomnie bývá psychická přecitlivělost. Ta souvisí jednak s chybným povědomím pacienta o kvalitním spánku, jednak s vyšší hladinou úzkosti v osobnostní struktuře. Pacient si většinou myslí, že zdravý spánek je takový, který trvá například osm hodin; kratší spánek je asociován s pocitem nespavosti (když spím méně než osm hodin, spím málo). Vyšší hladina úzkosti ve struktuře osobnosti se projevuje přecitlivělostí na minimální podněty; tato přecitlivělost dělá spánek přerušovaným a povrchnějším. Psychická přecitlivělost (křehkost) je příčinou lehkého spánku. Pacient má nižší práh probuditelnosti, což znamená, že se budí při nepodstatných podnětech – výsledkem je opakované probouzení, někdy s téměř okamžitým usnutím. Spánek není zkrácen, ale je přerušován. Spánková architektura nebývá narušena. Pacienti s tímto problémem jsou často nejen přecitlivělí, ale také hyperaktivní a dynamičtí.

Léčba nepravé nespavosti

Léčit nepravou nespavost farmaky je chyba. Často se nasazují hypnotika, která pacienti vinou psychické slabosti ujídají denně a stávají se na nich závislí. V takto komplikovaných případech někdy ani nelze vystopovat primární typ nespavosti.

Pilíře léčby nepravé nespavosti:

– správná diagnóza,

– podrobná osvěta o podstatě a příčinách nespavosti,

– relaxační techniky a pohyb k uvolnění psychického napětí,

– odhalení příčin psychického napětí.

Pro pseudonespavce je typické, že se dobře vyspí například při víkendových aktivitách mimo domov. Tam relaxují, jsou zbaveni psychické zátěže a odpovědnosti, je jim věnována péče a mají dostatek pohybu.

Příběh z ambulance

Šestatřicetiletý automechanik, otec dvou dětí, přišel do mé ambulance dvakrát s odstupem čtyř let. Před čtyřmi lety se dostavil pro léta trvající těžkou nespavost, která se v posledním roce zhoršila. V životě klienta, v jeho rodině ani ve zdravotním stavu se přitom neudála žádná změna zajímavá z hlediska jeho problémů se spánkem. Muž si stěžoval na nekvalitní, přerušovaný spánek trvající šest a půl hodiny místo osmi hodin, což podle něj jednoznačně dokazovalo nespavost. Z informací manželky bylo jasné, že pacient je v průběhu dne aktivní, výkonný, dobře naladěný a dostatečně soustředěný, s dobrou chutí k jídlu. Jakékoli denní potíže včetně zdravotních muž popřel.

Z anamnézy nevyplynulo nic a také laboratorní skrínink, včetně profilu štítné žlázy a EEG, byl bez odchylek od normy. Pacient si po dobu tří týdnů vedl spánkový záznamník i deník, do kterého zaznamenával své aktivity a pocity; informace objektivizovala manželka.

Na druhém sezení po třech týdnech byla vyslovena diagnóza pseudoinsomnie, pacient byl podrobně informován a byla mu navržena nefarmakologická léčba spočívající v dostatečné relaxaci a tělesném pohybu. Pacient se závěrem nesouhlasil a už se na ambulanci neobjevil.

((volný řádek))

Pokračování jeho příběhu je důkazem faktu, že pseudonespavost může vinou zbytečné farmakologické léčby přerůst v problém velkého formátu.

Po čtyřech letech pacient opět přišel na ambulanci s problémem se spánkem – ale již v jiné podobě. Po odmítnutí nefarmakologické léčby začal před čtyřmi lety užívat kvůli nespavosti hypnotika. Byl mu předepsán Stilnox v dávce 10 mg, tedy jedna tableta denně. Pacient byl velmi spokojen. Rychle usínal, spal průměrně osm hodin denně a přes den se cítil mírně unaven – podle něj z důvodu „přespání“.

V pátém měsíci léčby s každodenním užíváním tablety Stilnoxu se kvůli zhoršení spánku – spánek se zkrátil o dvě hodiny, přes den pacient fungoval bez potíží! – přidal ke Stilnoxu Oxazepam v dávce 10 mg. Při této kombinaci se spánek opět prohloubil a spokojenost pacienta zvýšila. Po půlroce se zvýšila dávka Oxazepamu o dalších 10 mg a v tomto trendu pokračovala léčba původní pseudonespavosti až do finální kombinace Stilnox 10–15 mg a Oxazepam 30 mg (tři tablety) na noc.

Pacienta přivedlo na ambulanci zhoršení denního fungování, pocity napětí, neklidu a tlaku na hrudi, pocení, bušení srdce a zhoršení soustředění. Stav jsem zhodnotila jako vzniklý syndrom závislosti na hypnotikách se snížením citlivosti na dávku a s potřebou jejího zvýšení.

Pacient se bránil a odvolával se na předepsání medikamentů lékařem. Na léčbě jsme se nebyli schopni domluvit hned. Pacient měl pocit, že by se k medikaci měly přidat další, silnější léky, já jsem navrhovala vysadit léky, které působily popsané problémy. Po podrobné osvětě o dlouhodobém užívání hypnotik a anxiolytik jsme udělali terapeutickou dohodu. Začali jsme snížením dávky Oxazepamu o 5 mg, což pacient snášel bez problémů. Po pěti dnech jsme snížili dávku o dalších 5 mg – a nastal problém. Objevily se abstinenční příznaky typu panického záchvatu. Pacient odmítal další snižování dávky i léčbu.

Na pomoc jsme nasadili preparát Tiapridal, který měl zmírnit abstinenční syndrom a prohloubit spánek. Tiapridal pacient užíval v nízké dávce i během dne. Nepříjemné abstinenční příznaky odezněly a spánek se začal zklidňovat.

Při užívání tohoto preparátu jsme postupně vysadili obě hypnotika. V době vysazování absolvoval pacient nácvik řízené relaxace a autogenní trénink a byl zevrubně informován o nutnosti změnit životní styl. Pracoval totiž dvanáct až šestnáct hodin denně, sportoval zřídka a žil sám, v partnerském vztahu nefigurovala již dlouho stálejší partnerka . Za nejdůležitější životní hodnoty považoval práci, peníze a luxusní životní styl. Současně měl nedůvěru k lidem a touhu prosazovat své názory. Změna životního stylu a hodnot byla nejtvrdším oříškem terapie.

Chyba: neschopnost náhledu v začátcích.

Poučení z příběhu

Zkuste nejdřív vnímat doporučení lékaře, zamyslete se nad jeho radami a svým stanoviskem k nim. Na léky je vždy dost času!

Nefarmakologickou léčbou – bez efektu – prodloužíte svou subjektivně vnímanou nespavost, ale neublížíte si. Bezdůvodně a předčasně nasazené léky mohou z dlouhodobého hlediska narušit spánek, psychiku i osobnost!