Psychofyziologická insomnie – naučená nespavost

Naučenou nespavostí trpí největší část pacientů přicházejících kvůli poruchám spánku na psychiatrické i nepsychiatrické ambulance. Tento typ nespavosti často přechází do chronicity (trvá déle než šest měsíců) a je komplikován syndromem závislosti na benzodiazepinových či nebenzodiazepinových hypnotikách. Podstatou naučené nespavosti je spojení pocitů a emocí z probdělé noci (vzniklých za jistých okolností) s obavou z dalších probdělých nocí, i po pominutí počátečních okolností. Kauzální příčinou je automatická negativní myšlenka na základě nepříjemné zkušenosti: „Dnes určitě neusnu.“ – „Zítra budu k ničemu, nic nezvládnu.“ – „Bez léků určitě neusnu.“

Bludný kruh psychofyziologické nespavosti:

PROBLÉM – KOGNICE            – NESCHOPNOST USNOUT – DŮSLEDKY

Chronická naučená nespavost se může komplikovat. Ke komplikacím patří:

– chronická nespavost,

– nadužívání hypnotik,

– syndrom závislosti na hypnotikách,

– sekundární anxiózně-depresivní syndrom.

Léčba psychofyziologické nespavosti spočívá zejména v kognitivně-behaviorální psychoterapii a v relaxaci. Užívání léků je možné, ale nemělo by v léčbě tohoto typu nespavosti převládat. Snažíme se vysadit benzodiazepinové i nebenzodiazepinové preparáty a naučit se jinak vnímat spánek a jeho význam – změnit postoje, názory a chování ve vztahu ke spánku.

Příběh z ambulance

Úspěšná osmatřicetiletá advokátka přišla do spánkové poradny na doporučení praktického lékaře kvůli únavě, poruchám soustředění, roztržitosti, zhoršení výkonu a bolestem hlavy. Podrobným rozborem jsme zjistili následující fakta:

– Matka pacientky užívá léta hypnotika (Rohypnol, Diazepam).

– Pacientka jako dítě nestonala a spala dobře až do období studia na střední škole.

– Pacientka vyrůstala jako jedináček a byla přísně vychovávána matkou, která měla v rodině dominantní roli. Pacientka musela být ve všem nejlepší, byla vedena ke stoprocentním výkonům a odpovědně plnila všechny úkoly s motivací vybudovat si dobrou kariéru. Po skončení střední školy byla přijata na právnickou fakultu, kterou jí doporučila matka. Studovala s problémy a její spánek se zhoršil. Pacientka začala užíval Rohypnol a s nástupem do práce popíjet tvrdý alkohol za účelem navození spánku.

Po pěti letech praxe si v Praze otevřela advokátní kancelář. Začátek byl náročný. K práci pacientka přistupovala velmi odpovědně, povinnosti jí nedovolovaly spánek – začala užívat léky na povzbuzení mozkové aktivity a Rohypnol v dávce do tří tablet za noc. Tři roky nebyla na dovolené, nesportovala, byla bez přítele i opravdových přátel.

V té době poprvé navštívila spánkovou poradnu.

Terapeutický plán

Postupně vysadit Rohypnol, naučit se relaxovat.

Léčba

Při vysazování Rohypnolu se pacientka necítila dobře. Pociťovala vnitřní neklid, napětí ve svalech, třes, únavu a bolesti hlavy. Abstinenční příznaky jsme korigovali nízkou dávkou Tiapridalu (lék, který zmírňuje abstinenční příznaky a svým působením na architekturu spánku prohlubuje spánek – pomáhá napravovat to, co benzodiazepinové preparáty narušily na noc i přes den). Poslední půlku tablety jsme vysazovali nejdéle, neboť pacientku ovládala myšlenka, že bez Rohypnolu nebude nikdy spát. Měla pocit, že Rohypnol je její jediná záchrana, nebyla schopna akceptovat změnu medikace ani změnu v životě. Rozčilovala ji myšlenka, že by měla více relaxovat, aktivně odpočívat, popřípadě kontaktovat lidi, s nimiž by si mohla rozumět.

Další průběh

Pacientka se v poradně objevila za dva roky kvůli nespavosti komplikované kombinovanou závislostí na hypnotikách. Dále trpěla příznaky úzkostné deprese (bušení srdce, tlak na hrudi, třes, mravenčení celého těla, porucha soustředění, depresivní nálada, snížený zájem o práci, apatický přístup k životu) a četnými tělesnými potížemi (bolesti hlavy, zad a žaludku) bez organického nálezu. Tentokrát jsme se s klientkou domluvili na této léčbě:

– Nácvik řízené relaxace a autogenní trénink.

– Pomalé vysazování Rohypnolu a Oxazepamu, to znamená postupné snižování dávek za pomoci Tiapridalu. Poslední dávky léku užívala pacientka obden, pak ob dva dny, ob tři dny a nakonec jsme benzodiazepiny vysadili úplně. Tiapridal byl ještě měsíc ponechán a pak postupně, v průběhu dvou týdnů, vysazen. Důležitou součástí terapie bylo důsledné dodržování plánu činnosti na každý den. Součástí tohoto plánu byly sportovní a společenské aktivity ve večerních hodinách, lepší organizace práce a získávání režimu – posilování vůle. V kognitivně-behaviorální terapii jsme se zaměřili na způsob myšlení a chování vzhledem ke spánku, ale také na sebereflexi, vnímání okolního světa a řešení problémů. Léčba trvala čtyři roky. První půlrok bylo sezení jednou až dvakrát týdně, druhý půlrok jednou týdně až jednou za dva týdny,druhý ,   třetí a čtvrtý rok jednou za tři až čtyři týdny.

Bilance pacientky

Zisk: psychická pohoda.

Ztráta: snížení příjmů bez vlivu na životní úroveň.

Při léčbě nespavosti z předchozího příběhu jsou důležité tyto skutečnosti:

– motivace pacienta,

– dohoda na cílech léčby,

– opravdovost a upřímnost terapeutického vztahu (lékař je schopen a ochoten pomoci a klient se chce léčit),

– dostatek času (terapie je časově velmi náročná pro klienta i lékaře).

Poučení z příběhu