Co je spánek?

Spánek je odpradávna považován za něco mimořádně důležitého a rozhodujícího. Dodnes se říká „vyspíme se na to“ nebo „ráno je moudřejší večera“. Mnoho lidí věří, že ve spánku nás může ledacos dobrého napadnout a spasit nás. Spánek je neoddělitelnou a nutnou součástí života každého člověka. Co by odpověděla většina lidí na dotaz, co pro ně znamená spánek? Pravděpodobně to, že spánek je ve 24hodinovém rozvrhu etapou klidu, odpočinku a čerpání energie do dalšího dne.

Spánek má svou stavbu, strukturu, v níž se střídají fáze REM a NREM. Spánek NREM má čtyři stadia a každá z těchto etap má vlastní funkci. Existují vědecké důkazy, že ve spánku se uchovává energie. Základní metabolizmus se sníží o 5–25 %, klesne spotřeba kyslíku, srdeční aktivita a tepová frekvence, nižší je tělesná teplota i hladina cukru v krvi. K nejnižšímu metabolickému obratu dochází v hlubokém spánku (třetí a čtvrté stadium NREM-fáze). U lidí s vyšší tělesnou aktivitou během dne se energetický pokles v hlubokém spánku projeví výrazněji, což znamená, že se zmnoží spánek, který dokáže v těle uchovat zbytek energie. Hluboký spánek obecně pomáhá regenerovat celé tělo v obdobích nemoci, hladovění nebo růstu.

Spánek má význam i pro psychickou kondici. Po delší době zkráceného spánku se zhoršuje soustředění, objevuje se točení hlavy, slabost dolních končetin nebo žaludeční nevolnost. Ve spánku – zejména v REM-fázi – se fixuje paměťová stopa, REM-spánek posiluje paměť. Člověk, který se učí před spaním, si po probuzení lépe vybaví informace a déle si je udrží v paměti než jedinec učící se v ranních hodinách. Mentální výkon se snižuje při dlouhodobě nekvalitním spánku. Nejdelší bdělost, která nesníží mentální výkon, je při dostatečné motivaci šestatřicet hodin. Spánková deprivace nemusí snižovat mentální aktivitu. Mozek se snaží nahradit nedostatek spánku zmnožením zejména hlubokého a REM-spánku, někdy na úkor prvního a druhého stadia NREM-spánku. Zhoršení psychické kondice často souvisí spíše s nevhodnou léčbou než s nespavostí. REM-fáze má pravděpodobně význam pro zrání dětského mozku. Spánek plodu v šestém měsíci je z 80 % tvořen REM-spánkem; tento podíl do dvacátého roku života postupně klesá na 25 % a toto číslo se potom již příliš nemění. Existuje hypotéza, že v REM-spánku se v těle matky uvolňují a trénují pohyby těla, které dítě po narození provádí zcela bez potíží.

Zjednodušeně řečeno spánek je opakem bdělosti, a proto považujeme-li bdělost za aktivní děj, můžeme spánek považovat za děj pasivní. Toto jistě platí při pohledu zvenčí. Ve spánku se aktivně dějí věci, které vidíme až v bdělém stavu. Některé „noční aktivity“ nesouvisejí se spánkem, ale jsou vázané na 24hodinový cirkadiánní rytmus, který je zvnějšku ovlivňován střídáním světla a tmy a zevnitř naším interním pacemakerem.

Spánek v životě člověka

Jak probíhá zdravý spánek a jak má být dlouhý

Po ulehnutí se odvracíme od okolního světa, uklidňujeme se a během několika minut usínáme. V noci procházíme při nerušeném spánku několika spánkovými stadii, která se od sebe liší hloubkou. V prvním stadiu se můžeme snadno probudit i na slabý podnět, ve druhém na oslovení, ve třetím na hlasité oslovení a ve čtvrtém – delta-spánku – teprve na bolestivý podnět. Čím hlubší je stadium spánku, tím vydatnější jsou odpočinek a regenerace těla.

Zcela odlišný je takzvaný REM-spánek, tedy fáze, v níž se zdají sny. Tehdy usilovně pracuje mozek a třídí zkušenosti z předchozího dne (někdy z celého předchozího období). Potřeba spánku je individuální, přesná norma neexistuje. Většina dospělých potřebuje denně šest až osm hodin spánku, ve kterém by mělo být kolem 20 % hlubokého a 20 % snového spánku.

Snový stav je pro zdraví naprosto nezbytný. Sny máme všichni, do pěti minut po jejich skončení je však zaspíme. Sen představuje biologicky významné periodické nabuzení organizmu, aby člověk nestrávil celou noc v jakési poloviční narkóze a mohl se bránit či prchat v případě napadení. Sen je však díky „off-line“ činnosti mozku také jakousi strategickou hrou, v níž řešíme minulost i budoucnost. Je proto jasné, že sny odrážejí akutní nepohodu stejně jako dlouhodobější úzkostné nebo depresivní naladění. Sen vzniká smísením a montáží vzpomínek i asociací a zpracováním tělesných pocitů – z močového měchýře, krevního oběhu, trávicího traktu, dýchacích orgánů a tělesné teploty. Bylo by hrubou chybou chtít se jich zbavovat, protože nám pomáhají hledat úspěšné strategie. Nejlepším postupem je vyřešení životní krize, svízelné situace nebo osobní nepohody. Psychoterapie zde bývá účinnější než léky.

Co se děje ve spánku s tělesnými funkcemi

Během spánku se děje mnoho změn. Asi dvě hodiny po usnutí dochází k „aktivizaci“ organizmu – srdeční tep je nepravidelný, krevní tlak a tělesná teplota kolísají, zvyšuje se dechová frekvence, roste spotřeba kyslíku. Navzdory tomuto aktivnímu stavu je svalový aparát těla uvolněný, muži mají erekci. Během spánku klesá celková spotřeba energie až o jednu čtvrtinu. Mění se i hladiny hormonů kolujících v krvi (hormony štítné žlázy, TSH, LH, somatotropní hormon, kortizon).

Kolik spánku člověk potřebuje

Průměrná doba spánku dospělého člověka by se měla pohybovat kolem osmi hodin – toto tvrzení neplatí všeobecně. Potřeba spánku je individuální, je primárně geneticky daná. Někomu stačí i pět až šest hodin, neboť umí spát „rychle“, tedy dostatečně hluboce (delta-spánkem). Potřeba spánku se mění s věkem a vlivem vnějších i vnitřních změn. Stárnutím se doba spánku do určité míry zkracuje a současně přibývá spánkových poruch. Čím jsme starší, tím je spánek kratší a lehčí, tím častěji a na delší dobu se v noci probouzíme, tím rychleji se uskutečnuje přechod z jednoho stadia spánku do druhého, tím nepravidelnější jsou spánkové cykly. Subjektivně vnímaná nespavost je dána nedostatkem hlubokého spánku delta (nejhlubší stadium spánku, viz výše) a časným probouzením.

Experimentálně se zjišťovalo, jak dlouho člověk vydrží nespat bez následků na zdravotní stav. Dobrovolník bděl s vypětím všech sil 265 hodin. Nejdelší bdělost, která ještě neovlivní duševní výkon, činí asi šestatřicet hodin. Po uplynutí tohoto času výkonnost nespícího nezadržitelně klesá.

Nekvalitní spánek má důsledky pro lidi každého věku. Více než třetina dětí trpí různými poruchami spánku, jako jsou noční pocení, předčasné probouzení, přerušovaný spánek či dýchací problémy během spánku. Potíže s usínáním a probouzením má 20 % dětí ve věku od jednoho roku do tří let a kolem 10 % dětí ve věku čtyři až pět let. Typickým problémem je, že děti (i ty malé do dvou let věku, které ještě nemluví) mají odpor jít spát. Vytvářejí si nepříznivé návyky, které fixují nekvalitní spánek. V útlém věku je kvalita spánku dítěte ovlivněna matkou a rodinou.

Dlouhodobý nedostatek spánku navozuje změny podobné stárnutí – připomeňme, že hluboký spánek podporuje obnovu buněk a tkání. Dochází k urychlení průběhu některých onemocnění, například cukrovky, vysokého krevního tlaku, obezity nebo poruch paměti.

Přerušovaný nebo nedokonalý spánek je také spojován s chronickou únavou, častějším výskytem psychických poruch a celkově vyšší nemocností. Spánkový deficit vede k nárůstu počtu dopravních nehod i pracovních úrazů a tím ovlivňuje úmrtnost. Kvalita spánku se během života mění. Novorozenci spí většinu dne i noci. Spánek seniora vypadá zcela jinak. Kvalita spánku souvisí s věkem stejně jako výskyt spánkových poruch.

((graf))

Výskyt poruch spánku v populaci vzhledem k věku

((nahradit angl. text

popisek ke svislé ose: spánkové poruchy někdy, často nebo vždy (%)

10        20        30        40        50

popisek k vodorovné ose: věk

18–19   20–29   30–39   40–49   50–59   60–69   70+))

Graf sleduje vztah mezi výskytem spánkových problémů a věkem. K výraznějšímu narušení spánku dochází kolem padesátého roku života. Od té doby počet jedinců s poruchou spánku stoupá. O příčinách poruch spánku v dospělém neseniorském a seniorském věku pojednávají jednotlivé kapitoly knihy.

Jak vypadá spánek dítěte a dospělého neseniora i seniora – spánkový cyklus

Poruchy spánku – přehled

Jak může znít diagnóza ze spánkové poradny?

A) Dyssomnie:

a) vyvolané vnitřními příčinami – psychofyziologická nespavost, pseudoinsomnie, idiopatická insomnie, narkolepsie, rekurentní hypersomnie, idiopatická hypersomnie, posttraumatická hypersomnie, syndrom spánkové apnoe (SAS), centrální SAS, periodické pohyby končetin, syndrom neklidných nohou;

b) vyvolané zevními příčinami – nepřiměřená spánková hygiena způsobená vnějšími podněty, výšková insomnie, přechodná insomnie, syndrom nedostatečného spánku, nedostatek režimu, špatné asociace u dětí, alergie na potraviny, noční ujídání a upíjení, závislost na hypnotikách, stimulanciích, alkoholu a jiných toxických látkách;

c) poruchy cirkadiánní rytmicity – jet-leg syndrom při změně časových pásem, intolerance směnného provozu, nepravidelný cyklus spánek/bdění, syndrom zpožděné fáze, syndrom předsunuté fáze, rytmus odlišný od 24hodinové cirkadiánní rytmicity.

B) Parasomnie:

a) poruchy probouzení – spánková opilost, somnambulizmus, noční děsy vázané na NREM-fázi spánku;

b) poruchy přechodu spánek/bdění – rytmické pohyby svalů, hypnagogické záškuby, mluvení ze spánku (somnilogie), noční křeče v lýtkách;

c) vázané na REM-fázi spánku – noční můry, spánková obrna, bolestivé nebo nedostatečné erekce, poruchy chování, sinusová zástava srdce;

d) jiné – chrápání, skřípání nebo cvakání zubů (bruxizmus), noční pomočování, paroxyzmální dystonie, syndrom náhlého úmrtí kojence (i u dospělých), benigní myoklonus novorozenců, abnormální polykání.

C) Poruchy spánku spojené s duševní či neurologickou poruchou:

psychózy, afektivní depresivní či manické poruchy, úzkostné poruchy a panické stavy, alkoholizmus a syndrom závislosti na psychoaktivních látkách, degenerativní procesy v centrální nervové soustavě, demence, parkinsonizmus a Parkinsonova nemoc, epilepsie vázaná na spánek, bolesti hlavy vázané na spánek.

D) Poruchy spánku spojené se somatickou poruchou:

noční srdeční ischemie, spavá nemoc, noční astma, noční gastroezofagiální reflux, vředová choroba, fibrotický syndrom.

Jiné spánkové poruchy – atypie spánku:

– potřeba krátkého spánku; některým jedincům stačí například pět hodin spánku,

– potřeba dlouhého spánku; někdo potřebuje minimálně devět hodin spánku;

– syndrom nedostatečné bdělosti; chybí objektivizace subjektivního pocitu nedostatečné bdělosti přes den, polysomnografický záznam je v normě,

– atypie způsobené hormonálními vlivy (menstruace, menopauza/přechod, těhotenství),

– vegetativní dysfunkce (noční pocení, zrychlené dýchání),

– atypie zaviněné laryngospazmem; zúžení hrtanu vede k dýchacím potížím,

– fragmentární myoklonus; drobné asymetrické záškuby postihující různé, v jednu chvíli jen některé části celého těla,

– hypnagogní halucinace; v ranních hodinách se objevují děsivé snové prožitky ovládající chování a emoce.

Vyšetřování poruch spánku a bdění

Nedostatek spánku, nekvalitní spánek či nadměrná denní spavost jsou příznaky mnoha chorobných stavů, proto se s nimi v různé intenzitě setkává každý člověk včetně lékařů ze všech medicínských oborů. Ne vždy je nutné vyšetření u specialisty na poruchy spánku a bdění.

Intenzita příznaků rozhoduje o podrobnosti vyšetřování a míra snížení kvality života ovlivňuje naléhavost doporučení k návštěvě odborné poradny či spánkové laboratoře.

Objeví-li se příznaky poukazující na poruchu spánku a bdění, je nutné detailnější vyšetření. O jeho naléhavosti rozhoduje lékař. Do specializované poradny či laboratoře může pacienta odeslat praktický lékař, ale i kterýkoli specialista.

Vyšetření spánku se provádí ve spánkové laboratoři. Těchto pracovišť ani specialistů na poruchy spánku není v Česku dostatek. Člověk trpící poruchou spánku se k vyšetření dostává někdy až za několik měsíců; dlouhé čekací doby jsou realitou. Vyšetření v laboratoři se objednává na doporučení praktického lékaře či ještě lépe somnologa, specialisty zabývajícího se poruchami spánku a bdění.

Ne každá spánková porucha vyžaduje vyšetření ve spánkové laboratoři. Vyšetření někdy nepřinese řešení.

Člověk trpící spánkovou poruchou očekává od vyšetření ve spánkové laboratoři zázrak – výsledek, který povede k odstranění problému. U neindikovaně vyšetřených je však často hypnogram normální a nespavec odchází nešťastný.

Subjektivně vnímaná porucha spánku nemusí být spojena s výraznou patologií v polysomnografickém záznamu. Nevhodnost či medicínská „zbytečnost“ vyšetření ve spánkové laboratoři neodsouvá problém od dveří spánkové poradny, naopak. Vyšetření ve spánkových poradnách, která jsou v kompetencích neurologů, psychiatrů, psychologů i praktických lékařů s nadstavbovým vzděláním ve spánkové medicíně, mohou být významným přínosem v určení správné diagnózy a racionální terapie.

Při vyšetření spánkových poruch je nutné vyloučit:

– patologii ve fungování štítné žlázy (sníženou či zvýšenou funkci),

– organickou příčinu spánkové poruchy (vyšetření EEG, popřípadě počítačovou tomografií – CT nebo magnetickou rezonancí),

– jiné onemocnění či užívání léků nebo psychoaktivních látek, které by mohly spánkovou poruchu vyvolat, modifikovat nebo zhoršit.

Přehled metod v somnologii (spánkové medicíně)

Anamnéza

Je nutná u všech poruch spánku a bdění, výhodou je možnost objektivizovat informace další osobou. Kromě osobní a lékové anamnézy je potřeba získat co nejpodrobnější údaje o:

– nočním i denním spánku, času uléhání a vstávání, počtu nočních probuzení a jejich průběhu,

– přítomnosti nevhodných forem chování (pohyb, agresivita, jedení),

– nezvyklých emočních projevech (pláč, křik),

– kvalitě denního prožívání (stupeň denní únavy, přítomnost spánku přes den, psychické rozpoložení, přítomnost chorobných stavů během dne – vyskytl se vysoký tlak, dýchací potíže, bolesti hlavy nebo bolesti zad?),

– všech užívaných lécích (k navození spánku i jiných).

Škály a dotazníky

Pomáhají mapovat průběh poruchy v čase a sledovat pokroky v léčbě. Nejjednodušší pomůckou je spánkový kalendář, do kterého pacient zaznamenává po hodinách, zda spal, či nikoli, a během dne zapisuje svoje aktivity, náladu i stupeň ospalosti.

Psychometrické testy spavosti

Nepřímo hodnotí důsledky spavosti – reakční testy zrakové a sluchové, testy rozlišování podnětů, testy paměti.

Polysomnografie – vyšetření ve spánkové laboratoři

Výsledkem je hypnogram, který informuje o spánkové architektuře. Některé hypnogramy jsou typické pro určité chorobné stavy. Polysomnografie není nutná u všech poruch (typická je naučená nespavost).

Aktinografie

Jde o „náramkové hodinky“ na nedominantní horní končetině (u praváků levá a u leváků pravá), snímající rychlost změny pohybu. Podle záznamu lze předpokládat přítomnost bdělosti a její kvalitu, množství spánku nebo četnost probouzecích reakcí.

Elektrostatická matrace

Získává informace o aktivitě srdce a dýchacích nebo tělesných pohybech vyšetřovaného. Metoda se využívá zejména při diagnostice ventilačních poruch.

Test mnohočetné latence usnutí (MSLT – Multi Sleep Latency Test)

Využívá se k diagnostice nadměrné spavosti. V dobře izolované místnosti se v pěti testech provádí dvacetiminutové elektroencefalografické vyšetření. Po usnutí pokračuje registrace patnáct minut a pak je pacient probuzen. Hodnotí se přítomnost usnutí, či neusnutí, latence usnutí (doba od bdělosti po usnutí), přítomnost REM-spánku a jeho latence. Za normální považujeme usínání do deseti minut. Doba usnutí kratší než pět minut svědčí pro spánkovou poruchu typu narkolepsie.

Škály a dotazníky

Morinův spánkový dotazník

Umožňuje sledovat změny v kvalitě spánku v závislosti na léčbě. Vyplňuje se před léčbou, v pravidelných intervalech během léčby a na jejím konci.

Jednotlivé položky skórujeme takto:

0 = vůbec,

1 = lehce,

2 = středně,

3 = výrazně,

4 = extrémně.

Otázky:

Máte potíže s usínáním?

Budíte se v noci příliš často?

Trvá vám dlouho, než po nočním probuzení znovu usnete?

Do jaké míry jste spokojen(a) se svým spánkem?

Do jaké míry potíže se spánkem narušují vaši výkonnost?

Do jaké míry jsou potíže se spánkem zaznamenány okolím?

Do jaké míry jste ovlivněn(a) potížemi se spánkem?

Jaké informace nám přináší polysomnografické vyšetření (hypnogram)